"3. Tanúsítom, hogy a
szükséges tájékoztatást
megértettem, ezzel kapcsolatban további
kérdésem nincs. Tudomásul veszem, hogy
a vizsgálattal, a gyógykezeléssel vagy
visszautasításával kapcsolatban
szabadon dönthetek, tiltakozásomat
bármely kezeléssel kapcsolatban a
kórlapon aláírásommal
hitelesítem. A vizsgálat, a
gyógymód visszautasítása miatti
egészsgéi állapotromlásom
felelőssége alól kezelőimet
felmentem.
4. Ezen nyilatkozat aláírásával
hozzájárulok / nem járulok hozzá a
fenti beavatkozás
elvégzéséhez."